[KDIGO-Update: Treatment of ANCA vasculitis].

Abstract

Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-associated Vasculitis (AAV) is a life-threatening systemic autoimmune disease. Break of tolerance against either proteinase 3 or myeloperoxidase is key to the disease etiology. Innate and adaptive immune cells cooperate and contribute to the inflammatory necrotizing small-vessel vasculitis. AAV can affect every organ and frequently affects the kidneys. Necrotizing crescentic glomerulonephritis is associated with worse patient outcome. Anti-inflammatory and immunosuppressive treatments are effective in inducing acute vasculitis remission but are associated with treatment-related morbidity and mortality. In 2024, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) provided an update of the Clinical Practice Guideline for the Management of AAV patients with kidney manifestation. A major aspect of the update is the consequent reduction of glucocorticoid exposure to diminish glucocorticoid toxicity. The C5a receptor blocker avacopan allows significant reduction of the cumulative glucocorticoids during AAV induction treatment, while increasing sustained remission and improving the glomerular filtration rate. Therefore, avacopan is now considered in the guideline as an alternative to glucocorticoids. Other topics covered by the KDIGO experts are the use of cyclophosphamide and rituximab or combinations thereof in patients with severe kidney involvement for inducing AAV remission. Moreover, considerations for the use of plasma exchange are provided.

Glukokortikoide (GC) werden zur Remissionsinduktion der ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) in Kombination mit Cyclophosphamid (CYC) oder Rituximab (RTX) eingesetzt. Besonderes Augenmerk liegt gegenwärtig auf der Reduktion von GC. Der GC-Toxicity-Index (GTI) erlaubt eine objektive Quantifizierung unerwünschter GC-Effekte. Die PEXIVAS-Studie hat eine deutlich reduzierte GC-Dosierung etabliert und ist in der KDIGO-Leitlinie als Standard in der Kombination mit CYC und RTX aufgeführt.Die ADVOCATE-Studie zeigt, dass Avacopan in Kombination mit RTX oder CYC eine weitere deutliche GC-Reduktion ermöglicht und dabei die anhaltende Remissionsrate nach 1 Jahr wahrscheinlich sogar erhöht. Durch Avacopan wurde der GTI signifikant verringert. Avacopan war darüber hinaus nephroprotektiv und besonders vorteilhaft, je stärker die eGFR zum Therapiebeginn eingeschränkt war. Real-world-Studien zu Avacopan zeigen allerdings ein Verbesserungspotenzial bei der praktischen Umsetzung der Avacopantherapie auf. Ein früher Beginn und eine konsequente GC-Reduktion sind anzustreben.Die größte randomisierte Studie konnte keinen Vorteil einer zusätzlichen Plasmaaustausch-Therapie (PLEX) nachweisen. Basierend auf einer Metaanalyse kommt KDIGO dennoch zu der Empfehlung, dass eine PLEX-Behandlung zwar keine Routinetherapie darstellt, aber bei Patienten mit Kreatinin >300µmol/l (3,4mg/dl), initialer Dialyse und bei rapide ansteigendem Serum-Kreatinin überlegt werden kann. Dabei sollte das damit verbunde